היעדר תיעוד רפואי או תיעוד חלקי מטעם רופא השיניים עשוי לעמוד לזכות מטופלים המעוניינים להגיש תביעות רשלנות רפואית. במאמר הבא נסביר כיצד מתייחס לכך החוק.
הרישום והמעקב אחר מצבו של המטופל הם חלק בלתי נפרד מארגז הכלים העומד לרשות הרפואה המודרנית. רופא שיניים או כל רופא אחר אשר אינו מנהל רישום כהלכה ועל פי התקנות עשוי לעמוד מול תביעות של רשלנות רפואית. אך מדוע הרישום חשוב כל כך, כיצד הוא תורם להתפתחות המידע ואיך ניתן להבטיח כי הרישום המופיע בתיק האישי אכן יהווה ייצוג נאמן של המציאות?
חשיבות התיעוד הרפואי
החשיבות של רישום בתיק רופא השיניים מתחילה בסנכרון בין הרופאים השונים. במילים אחרות, רופא שיניים אשר עורך לדוגמא טיפולי שיקום ואסתטיקה לא יכול להיות מודע לטיפולים קודמים שעבר המטופל במידה ואין לפני רישום מסודר. יתרה על כך, הרישום מבטיח כי רופא השיניים לא יספק למטופל חומרים אליהם הוא אלרגי ולא יפגע בתהליכים קיימים. רפואת שיניים כוללת תחומים רבים כגון אורתודנטיה, כירורגיית פה ולסת, שיקום פנים, שיכוך כאבים ועוד. לכל אחד מתחומי ההתמחות יש השלכות אדירות על מצבם הרפואי של המטופלים. חוסר רישום בתיק רופא השיניים המטפל הוא לא רק עבירה על כללי האתיקה, אלא עשוי להיחשב בנסיבות מסוימות לעילה עבור תביעות רשלנות רפואית.
למאמרים נוספים בנושא רשלנות רפואית – https://www.rashlanutlaw.co.il/
תיעוד על פי החוק
עניין הרשומה הרפואית והמידע הרפואי מוסדר בסעיף 17 של חוק זכויות החולה. על פי הסעיף הזה, המטפל צריך לתעד את כל מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית מסודרת. על הרשומה הרפואית לכלול את הנושאים הבאים:
- א. פרטים מזהים של המטפל
- ב. פרטים מזהים של המטופל
- ג. מידע רפואי בדבר טיפול שקיבל המטופל בעבר
- ד. עבר רפואי כפי שמסר המטופל בעצמו
- ה. אבחון מצב רפואי נוכחי
- ו. הוראות טיפול
זכאות המטופל לקבלת מידע
כדאי לשים לב לעובדה כי תרשומת אישית של המטפל אינה נחשבת על פי סעיף 17 לחוק זכויות החולה כחלק מהרשומה הרפואית. מטרת הרשומה כפי שמתייחס אליה החוק היא להעניק לצוותי טיפול מקבילים או עתידיים את כל המידע על הטיפול הרפואי של המטופל. עוד מצוין בחוק זכויות החולה כי המטפל והמוסד הרפואי הם הגורמים אשר אחראיים לניהול שוטף ועדכני של הרשומה הרפואית, לשמירתה מכל דין ולהגנה על פרטיותו של המטופל. במידה והמטפל או המוסד מחליטים למסור או להעביר את הרישום הרפואי לידיו של המטופל, עליהם לתעד זאת בבירור. זכות המטופל למידע רפואי מופיעה בסעיף 18 לחוק זכויות החולה, ובה נקבע כי מטופל זכאי לקבל מידע המתייחס אליו.
היעדר רישום כראיה לרשלנות
רוב המקרים של רשלנות רפואית בטיפול שיניים מתרחשים עקב היעדר מיומנות וניסיון, רשלנות בטיפול אסתטי או מתן תרופות לא מתאימות. יחד עם זאת, בתי המשפט קובעים סעדים גבוהים מאוד גם עבור רשלנות רפואית בטיפול שיניים המופיעה בתום תקופת הטיפול. במקרים אלו היעדר הרשומות הוא הסיבה המרכזית המעידה על רשלנותו של הרופא. מבחינת החוק, גם אם נושא הרישום מוטל על אחד מאנשי הצוות – הרופא או המוסד הרפואי בו הוא עוסק צריכים לשאת באחריות. רשלנות רפואית בטיפול שיניים יכולה ליצור נזקים בלתי הפיכים עבור המטופל. אם המטפל אינו מנהל את הרישום הוא מונע מהמטופל את הטיפול המתאים לו. תיעוד רפואי חסר או חלקי הוא עילה לתביעות רשלנות רפואית. אין להקל ראש בנושא של הרישום הרפואי, גם במקרה של טיפולי שיניים. גם אם היעדר הרישום עצמו לא הביא ישירות לפגיעה בחולה, הוא עשוי לתרום בעת ניהול משפטי רשלנות רפואית, לשמש כראיה ולהוכיח את טענתו של התובע בדבר התרשלות.
